大众网记者 郑阳 青岛报道

　　胰十二指肠切除术涉及整个上消化道重建，手术难度系数大，术后容易出现多种并发症，是普通外科最为复杂、难度最高、最有风险性的标志性手术之一，也是不少外科医师望而却步的手术。

　　近期，山东大学齐鲁医院(青岛)普通外科肝胆胰外科专业实施了3例腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)。3例手术均是在普通外科主任姜远辉主任医师的指导下，由郑立杰副主任医师、鲁志华副主任医师作为“双主刀”核心成员组成的手术团队完成。

　　三位患者分别被诊断为十二指肠乳头癌、胆总管下端癌和壶腹周围癌。手术过程顺利，患者术后均恢复良好，且患者术后舒适度体验及更快的恢复过程均较开腹手术优势明显。

　　3例手术均进行了完备的术前规划，尤其是团队成员利用软件及工作站对术前薄层增强CT进行了三维重建，以增强薄层CT扫描及血管的三维重建为基础的解剖学评估，让手术中每个步骤精准实现术前的规划：在进行规范标准的淋巴结清扫同时，对于变异右肝动脉保护和重要的动脉血管(GDA、DPA和IPDA等)的根部离断，均做到了精准解剖和切实可靠的结扎离断;对于胰肠吻合均采用了经典的改良版Blumgart吻合方式;术中均做了GDA的肝圆韧带包裹和胰肠吻合口下的衬垫等;手术中从多角度多方面利用多种技术细节来减少术后胰漏的发生，降低术后因严重胰漏引起腹腔感染出血的严重并发症的发生率。3台手术时间均控制在5-6小时，术中出血均不到100ml。

　　病例回顾：

　　Case1：老年女性，因“皮肤黄染1周”就诊。住院后完善CT检查，医护团队给予十二指肠镜下检查及病理活检，明确十二指肠乳头癌。术前患者因急性胆管炎发作，遂先行PTCD(超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流术)引流减黄并控制感染后，顺利实施3D腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)。术前评估发现病人有变异的肝右后动脉，肝右后动脉发自腹腔干根部，发出后走行于门静脉及胆管后方进入右肝后叶，而且胰背动脉(DPA)发自变异右后肝动脉的根部，术中对上述动脉均做了准确充分的游离暴露，肝右后动脉进行了保留，DPA根部进行了结扎离断。既保证了肝脏右后叶的动脉血供，又预防了术后胰漏可能引起的胰背动脉分支断端的出血。手术历时6小时，术中出血100ml，手术过程顺利。患者术后顺利恢复，术后病理与术前诊断相符合。

　　Case2：老年男性，因“皮肤及巩膜黄染半月余”入院，既往有腹部手术史，完善增强CT检查后考虑胆总管下端癌，术前检查排除手术禁忌后，实施3D腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)。因胆管癌具有噬神经性、弥漫浸润性生长及易淋巴结转移等特点，除进行规范标准的淋巴结清扫外，术中多次送胆管切缘冰冻病理，回报阴性后进行消化道重建，手术历时5个半小时，术中出血80ml，手术顺利，患者术后恢复良好，术后病理符合术前诊断。

　　Case3：中年男性，因“皮肤及巩膜黄染伴尿黄加深1周”入院。入院后经CT影像学评估考虑为胆管下端癌可能性大。完善术前准备后，行3D腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)，术前评估发现患者的右肝动脉走行变异，起自腹腔干，发出后走行于门静脉后方肝总管后方入肝。术中探查明确了术前评估，术中对右肝动脉提前预判充分保护避免损伤的同时对肝十二指肠韧带的淋巴结进行了标准清扫。手术历时5小时40分钟，术中出血50ml。术后患者恢复顺利，术后病理符合术前诊断。

　　延伸阅读

　　胰十二指肠切除术是治疗胆总管中、下段癌、胰头部、壶腹部癌、十二指肠恶性肿瘤的标准手术方式，该手术切除器官、组织多，淋巴清扫范围广，消化道重建复杂，需要经过“四切三吻”，是普通外科公认的操作最为复杂的大型手术。传统的开腹胰十二指肠切除术切口长、创伤大、出血多、伤口暴露时间长、术后并发症多。术后一旦发生消化道瘘，情况严重时可能会对患者造成难以控制的腹腔感染、出血等并发症，甚至导致死亡。

　　与传统开腹手术相比，腹腔镜下胰十二指肠切除术具有微创、精准、痛苦轻、恢复快、手术时间更短、术中出血更少、术后输血更少、术后并发症发生率更低、住院时间更短等优点。但此项技术属于腹部高难度手术之一，对手术的技巧、团队配合等要求都非常高，在过去很长时间被认为是微创领域的禁区，因为胰腺钩突解剖部位深、暴露困难，钩突的处理和胰腺系膜的完整切除，便是LPD的难点和关键点。