各位网友朋友们大家好，欢迎大家收看《岛城名医大讲堂》，我是主持人方圆，今天我们邀请到胸科医院胸三科副主任医师王彦斌，对结核性心包积液等相关知识为广大网友答疑解惑。王彦斌对结核病的诊断以及鉴别诊断较熟悉，对合并普通内科及心血管系统的结核病有着丰富的诊断及治疗经验，让我们欢迎王主任的到来。王主任您好，首先给广大网友打声招呼吧。

您好，网友们大家好。

王主任，首先请您给广大网友简单介绍一下结合性心包积液的原因。

结核性心包积液是结核分枝杆菌感染细胞的脏层和壁层引起的炎症反应，它约占心包疾病的40%-60%。我们正常人的心脏外面有个心包腔，它的心包由脏层和壁层构成的，这个心包腔里头大约有50毫升液体，它主要起润滑作用。当发生结核分支杆菌感染以后，这个心包腔的积液会增多，会出现一些症状和体征。

王主任，结核性心包积液的感染途径有哪些？

结核性心包积液的感染途径主要有以下三条：第一点是淋巴管逆流，这是结核性心包积液比较常见的感染途径，也是最重要的感染途径，其中以靠近心包的支气管分杈处淋巴结逆流最常见。再有就是主动脉弓和动脉导管淋巴结逆流，这是第一条。第二条就是淋巴结破溃，这些破溃的心包腔感染了，就是淋巴结的（1：48）物质破坏了心包腔，引起心包的感染。第三条就是血性波塞，这就是血液感染造成的，它一般合并独立性肺结核和多心包腔积液。

结核性心包积液的临床分类有哪些？王主任。

结核性心包积液的临床分类主要分两种，第一种是渗出性积液，第二种是缩窄性心包液这两种。它的表现是不一样的。

您刚才提到的渗出性心包积液，渗出性的心包积液的临床表现是怎样的？

渗出性心包积液的表现是可以急的，也可以缓的，但大部分是缓慢性发病为主的，它主要是有结核中毒的症状，比如说发热、乏力、盗汗、消瘦，再有，他会出现胸痛的症状。主要疼痛是胸午后疼痛，他会钝痛和锐痛，当时发生少量积液的摩擦造成的。如果积液增多以后，这种疼痛反而消失了，就是它会产生一些心脏压死的症状，主要表现为呼吸困难和咳嗽，还有吞咽困难。

缩窄性心包炎的临床表现有哪些？

缩窄性心包炎它是比较缓慢的疾病，它一般是一到十年的，大部分病人有渗出性心包炎的病史，有些也没有，它主要是一种腔静脉回流受阻的表现，主要表现为腹胀、乏力，还有浮肿，有的病人还有心慌的症状。

我们对于结核性心包炎的诊断是怎样的？王主任。

结核性心包炎的诊断，目前是公认的比较困难的诊断。就是当这个病人有心包积液的时候，我们常规的进行心包抽液或者心包活检，找到病原体，这种诊断是比较明确的。但是有很多病人他心包积液量比较少，或者已经发生缩窄性心包炎了，这种时候我们没有办法处理积液，也没有办法进行心包活检了，这个时候要诊断心包积液就比较困难了，尤其有些病人没有肺结核或肺外结核，诊断比较模糊的时候，诊断就更加困难了。对这样的病人，我们要做一些辅助检查，比如我们会做PPT检测，我们会做结核抗体检测，我们会做（3：57）这种结核相关的检测，如果他有阳性体征，也可以提示我们这个病人感染的心包积液可能是个结核性的。但是如果这个病人检测都是阴性的话，这种诊断就比较困难，我们就要进行排除诊断。

    什么是排除诊断？就是假如这个病人我们排除了他是炎症、感染造成的，或排除肿瘤造成的，或排除风湿免疫系统疾病造成的，我们就可以考虑他可能是结核性心包炎的可能性比较大。这个时候我们就给病人进行诊断性治疗。我们用了结核药后，如果心包积液明显减少或者病人的症状明显好转了，可能就考虑结核性心包炎的诊断是成立的，这个情况我们曾经遇见过两例病例，有个是青年女性，这个病人主要是因为发热、乏力、消瘦来入院的。当时入院以后，我们发现这个病人有大量的心包积液，还有双侧胸腔积液，因为考虑青年女性，她有发热、乏力的症状，我们考虑她可能是个结核性的，我们就给她抽取了少量的心包积液和胸腔积液，化验检查以后，她的指标不是非常支持结核性的，我们这时候就做一些别的检测，我们发现这个病人还同时存在贫血，白细胞也减少。后来我发现尿常规，这个病人还有尿蛋白阳性，做了免疫系统检测，我们发现这个病人的补体是低的，所以这时候我们高度怀疑这个病人普遍是个系统性红斑狼疮造成的心包积液。后来我们给她做了安卡检测和抗生抗体低毒检测，证明这个病人就是个系统性红斑狼疮。这个病人后来经过免疫制剂以后，和激素治疗，效果是非常好的。

    还有一个病人，就是我们今年一个中年男性，这个男性是因为腹胀、乏力入院的，入院以后我们发现病人有腹水，在拍胸部CT发现他有胸腔积液，我们怀疑这个病人可能是心脏原因造成的。我们给他做了心脏超声和CT检查，发现这个病人有缩窄性心包炎。其实这个病人当时他自己也是承认，他已经上了很多家医院看了，都是考虑他诊断不明确，这个缩窄原因什么原因造成的，不明确，外院已经做了肿瘤检测、风湿免疫系统检测，都排除了。后来我们跟病人商量以后，我们给他做了一些结核的检测，他唯独有个（6：9）是阳性提示他可能是个结核感染。征得病人同意，我们给他进行了抗结核治疗。抗结核治疗后，加上利尿剂治疗，这个病人的双侧胸腔积液明显减少了，腹水量也少了，但是病人还是感觉到自己憋气。所以这时候我们就抗结核治疗6个月以后，我们建议病人做了心包剥离手术，这个心包剥离手术术后的病理证实，他就是一个结核性的。所以对于这种诊断未明晰的心包积液的时候，我们就是要早期干预，避免病人发生缩窄性心包炎，进行手术治疗对病人的损害是非常大的。

王主任，对于结核病心包积液的治疗您有什么好的建议？

结核性心包积液治疗，第一条我们要卧床休息，病人要进行高蛋白、高热量、高维生素的饮食，这样主要是为了减少疾病的消耗。再一点，我们要抗结核治疗，抗结核治疗

上我们可以加激素，激素的目的主要是为了减少心包积液的渗出，减少粘连，预防发生缩窄性心包炎。如果心包积液量非常大，我们为了减少对心脏压迫症状，我们会给他进行心包置管抽液，激素我们一般最常用的是强的松，一般会选择30毫克给他口服。一个月以后，我们根据病人的症状缓解会逐渐减量。一般总疗程不超过3个月。

王主任，结核性心包炎的愈后是怎样的？

结核性心包炎的愈后主要取决于早期诊断、早期治疗、早期发现。如果早期诊断、早期治疗以后，他的愈后是比较好的，但是如果没有发现，病人发生缩窄性心包炎，这时候治疗就比较困难了，可能还会需要心包剥离，而且它主要跟病人的免疫状况有关系，或者有没有耐药都有关的，这些愈后。

刚才您提到结核心包炎，这个结核心包炎何时适合手术治疗？

结核心包炎手术治疗时机掌握是非常重要的，太早治疗，这个结核病不容易控制，如果太晚治疗，病人也出现并发症，对病人损伤非常大。一般认为早期的渗出性心包炎，我们只是考虑抗结核治疗加上激素，如果到了晚期，我们只能考虑手术，进行心包剥离手术，就是他已经发生缩窄性心包炎了，我们只能手术治疗了。我们一般对抗结核治疗4-6个月的，病人心包积液没有减少或反复出现、或腔镜慢压持续升高的病人，如果没有耐药的情况下，我们都会建议他进行手术治疗。

王主任，缩窄性心包炎的愈后又是怎样的？

缩窄性心包炎愈后主要是看病人是不是愿意接受手术，有的病人不喜欢接受手术，而且手术风险非常高，有些病人他也是由于年龄大了、身体状况差了、身体合并别的疾病，他也没有办法接受手术治疗，这时候我们会给他进行保守治疗。保守治疗主要是一些利尿剂的应用，再就是我们减轻腔镜慢压的药的应用。大部分人如果选择的方案比较合理，他可以存活数年，但是大部分人是死于心律失常，还有肝衰、肾衰。如果他进行心包剥离手术，有30%人的症状是能缓解的，所以我们对于做完手术的病人，我们还要继续服用抗结核药物，主要为了手术成功率和远期的治疗效果。所以对于我们诊断为明确的心包积液，我们如果排除了他是由感染了肿瘤和风湿免疫系统造成的，我们建议他可以早期进行抗结核治疗，以避免病人发生缩窄性心包炎。