【治疗】

　　一一般治疗：增强体质和增进健康纠正贫血和营养不良积极治疗全身性慢性疾病戒烟戒酒等都有利于不孕症患者恢复生育能力;掌握性知识学会自我预测排卵在排卵期(排卵前2～3天或排卵后24h内)性交进行适当的性交次数这些均有利于增加受孕机会

　　二针对病因的处理与治疗：

　　1.治疗器质性疾病如肿瘤和生殖道异常等;

　　2.诱发排卵：经检查属于无排卵性不孕这可以采用药物诱发排卵;

　　3.改善子宫颈口黏液：药物可以使子宫颈口黏液变得稀薄利于精子穿过;

　　4.治疗输卵管阻塞：可以采用药物或手术治疗将阻塞的输卵管变为通畅

　　三针对男方性功能障碍的治疗方法：

　　1.人工受精：将男方或供精者的精子注入女性生殖道使女性受孕;

　　2.体外受精与胚泡移植(人工受精)：使用与用其他方法治疗无效者

　　四西医治疗

　　1.无排卵的药物治疗

　　(1)药物选择原则：

　　①有高催乳素血症：当PRL>0.8nmol/L则要进一步分清引起的原因如为药物引起应先停药或改换药物再进行检测;如为功能性高催乳素血症可用溴隐亭治疗;如为垂体腺病引起者则先用溴隐亭治疗若治疗效果不佳或瘤体直径>10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者则应选用摘除腺病的手术治疗如经上述治疗PRL已恢复正常而仍无排卵者可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗

　　②催乳素值正常病人的治疗：

　　可按FSH和LH测定值的高低将其分成3类

　　A.低促性腺激素类(FSH LH均低于5U/L)：其原因不明有的为希恩综合征等治疗方案为：先用雌激素或雌-孕激素周期疗法以纠正因长期闭经所引起的子宫内膜萎缩;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治疗;若用氯米芬(克罗米酚)无效最后可用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗或克罗米酚+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)疗法

　　B.正常促性腺激素类(FSHLH值介于5～40U/L)：常见于多囊卵巢综合征适用于月经延迟而无定期者方法：先用孕激素引起撤药性子宫出血;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗;若伴有高雄激素症可选用泼尼松+氯米芬(克罗米酚)治疗;用氯米芬(克罗米酚)无效改用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)或氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)治疗;同时监测卵泡发育待卵泡成熟时应用绒促性素(HCG)诱发排卵最后还可选择卵巢楔形切除术

　　C.高促性腺激素类(FSHLH值>40U/L)：最多见的有卵巢早衰或卵巢对促性腺激素不敏感综合征前者因卵巢内无或仅有极少一些卵细胞所以药物诱发排卵难以成功;后者可用促黄体激素释放激素抑制促性腺激素然后再用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗

　　(2)卵巢激素类药物：

　　①雌激素：用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiolEE)0.05mg每晚1次20天为1个周期连续3～6个周期停药后排卵妊娠率为18%不良反应为胃肠道反应不增加多胎率B超证实卵泡成熟宫颈黏液评分高仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇结合雌激素等)模拟雌激素生理峰值停药36h后产生LH峰值促使排卵已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育使用减少

　　排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液提高妊娠率用法：炔雌醇0.025mg/d自月经第5天起连续7～9天

　　②孕激素：在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗可以改善卵巢功能促使下一周期排卵用法：黄体酮20mg肌注1次/d用5或10天;可以用黄体酮栓25mg/栓阴道栓塞2次/d用10天雌激素水平低下者在用药期内加服炔雌醇0.025～0.05mg/d鉴于黄体酮有促进LH分泌作用对于卵泡发育正常而不排卵者可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg诱发排卵

　　③雌-孕激素周期治疗：有复合法和序贯法两种两种方法均模拟月经生理周期使垂体休息调节下丘脑-垂体功能停药后卵巢功能反跳使下次周期排卵前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药后者先用雌激素了后半周期时加用孕激素

　　④非固醇类雌激素类似药物的治疗：

　　A.克罗米酚(clomiphene citrateCC)：又称氯米酚氯蔗酚胺生育丸舒经酚等是简单安全有效的一种诱发排卵药物

　　用药指征：患者应有正常雌激素水平经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血;下丘脑-垂体-卵巢轴完整对雌二醇能产生雌激素正反馈作用血清催乳素值正常上述两个条件必须兼备

　　治疗对象：多囊卵巢综合征过去方法为行卵巢楔形切除现在可以用氯米酚(克罗米酚)治疗;继发性的低或正常促性腺激素性闭经如紧张性闭经(又称下丘脑性闭经)用避孕药后闭经等;溢乳闭经用溴隐亭无效时可加用氯米酚(克罗米酚);无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血;黄体功能不足

　　用药方法：第1疗程从小剂量开始于月经周期的第5天起50mg/d连续5天可连用3～6个月75%患者在用药后的3～4月内妊娠也可先用25mg/d连续5天连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间也可用50mg2次/d连用5～10天等在1～2周期无效时可以加至100mg/d共5天每天最大剂量国外为200～250mg/d国内为150mg/d如果为闭经患者先用黄体酮产生撤药性阴道出血随后在出血第5天开始用氯米酚(克罗米酚)具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要停药后5～10天内为易孕期为了提高排卵率和妊娠率可和其他药物联合应用

　　氯米酚(克罗米酚)和其他药合用治疗不同情况的无排卵

　　氯米酚(克罗米酚)+绒促性素(HCG)：本方法适宜于单用克罗米酚后卵泡发育良好但不能自发排卵者方法：月经周期的第5天起50mg/d连续5天停用克罗米酚后第4天起通过宫颈黏液评分和B超观察待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG) 10000U共2天第3天再用5000U绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%

　　氯米酚(克罗米酚)+雌激素：适用于单用氯米酚(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者方法：在月经周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d连用7～9天雌激素可改善宫颈黏液增加受孕机会但总体疗效并不理想

　　氯米酚(克罗米酚)+皮质激素：来自卵巢或肾上腺的过量雄激素是造成不排卵的重要原因之一因此对高雄激素症患者(多毛粉刺阴蒂肥大多囊卵巢综合征等)可于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d共5天然后才用氯米酚(克罗米酚)也有合并用药者在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d共10天周期第5天起用氯米酚(克罗米酚)妊娠率可达60%

　　氯米酚(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)：具体方法：月经周期的第5天起氯米酚(克罗米酚)50mg/d共5天或100mg/d共7天然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵此方法排卵率达98%妊娠率为30%此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大卵巢过度刺激综合征等副作用也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量

　　氯米酚(克罗米酚)+溴隐亭：适用于高催乳素血症引起的无排卵患者经溴隐亭治疗仍不排卵者对于催乳素正常而不排卵的患者在用氯米酚(克罗米酚)无效时可以用联合治疗排卵率可达61%

　　B.他莫昔芬：促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似有较强的抗雌激素作用直接作用于垂体和卵泡诱发排卵

　　适用对象：月经稀发的无排卵患者和对氯米酚(克罗米酚)无反应的患者可用于黄体功能不足患者

　　方法：月经周期第5天给予19mg2次/d5天为1个疗程连续用6个月

　　治疗效果：排卵率为60%～80%妊娠率为10%～56%不增加流产率

　　副作用：月经量减少粉刺体重增加头痛头昏潮热等

　　C.促性腺激素：垂体促性腺激素(gonadoptropinGn)分泌不足时不能使卵泡成熟排卵或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵

　　天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH)是由腺垂体所分泌支配卵泡发育成熟和排卵目前已有商用制品尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)代替相应的FSH和LH有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能再配以快速可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂

　　D.人绝经后促性腺激素：人绝经后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropinHMG)自绝经后妇女尿中提取国外商品名为Pergonal或Metrodin国内商品名为高孕乐国内外尿促性素(HMG)制剂每支都含FSH∶LH=75U∶75U尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)两者联合使用的称为尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)疗法与雌-孕激素联合治疗相比不仅可以诱发月经重要的是可促使排卵和妊娠

　　适应证：由于促性腺激素起一种替代性治疗作用适用于缺乏促性腺激素而靶器官-性腺反应正常的病人此类药物价格昂贵应严格选择病例主要用于下述3类病例下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗患者血清FSHLHE2均低于正常而PRL值正常包括Sheehan综合征垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后空蝶鞍综合征下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗即血清FSHLHPRLE2值正常但不排卵常为Ⅰ度闭经如多囊卵巢综合征：FSH∶LH=1∶2LH较多可以用尿促性素(HMG)为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备血清促性腺激素正常性腺轴调节和反馈功能正常用尿促性素(HMG)是想获得较多成熟卵泡提高妊娠率

　　禁忌证：部分闭经和不排卵患者不宜用促性腺激素治疗如卵巢早衰高促乳素血症伴有卵巢肿瘤者卵巢对促性腺激素抵抗综合征部分学者认为可以先用雌激素或GnRH激动剂抑制促性腺激素再用尿促性素(HMG)-GnRH治疗偶有成功受孕的病例

　　治疗方案和方法：目前治疗方案有8种单次剂量法尿促性素(HMG)仅用1次于10天后加用绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)绒促性素(HCG)重叠使用法：先用尿促性素(HMG)在最后3天合并用绒促性素(HCG)停尿促性素(HMG)后用再独用绒促性素(HCG)1～2天;尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)序贯法：用尿促性素(HMG)9～12天后才用绒促性素(HCG) 1～3天;递减或递增法：逐步减少或增加尿促性素(HMG)用量停药后用绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)间断使用法：于周期148天用尿促性素(HMG)第11天用绒促性素(HCG);单用尿促性素(HMG);氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)联合疗法：先每天用氯米芬(克罗米酚)50～100mg用5～7天继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)和溴隐亭复合疗法：引起高催乳素血症病例用溴隐亭2.5mg2次/d无反应者加尿促性素(HMG)

　　由于目前我国多采用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法方法：自月经周期第5～6天起用药开始时尿促性素(HMG) 1支/d一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应则改为2支/d如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时表示卵泡成熟为止再改肌注绒促性素(HCG )10000U共2天第3天剂量改为5000U亦有主张第1天用绒促性素(HCG )10000U第2天用5000U以诱发排卵和改善黄体功能如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支卵巢仍无反应表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应无需用药

　　治疗效果：国内报道排卵率为99%妊娠率为50%

　　并发症：①卵巢过度刺激综合征;②多胎妊娠

　　E.绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropinHCG)从孕妇尿液中提取的促性腺激素疗效可靠

　　制剂剂量：每支有500U1000U2000U3000U5000U10000U多种一般认为诱发排卵最低有效剂量为3000U绒促性素(HCG)3000～5000U诱发排卵后黄体功能不足的发生率达80%绒促性素(HCG) 10000U既可以诱发排卵又可以保持黄体功能国内常用剂量为第1天用绒促性素(HCG )10000U第2天绒促性素(HCG )5000U共15000U可以诱发排卵又可以保持黄体功能可以减少流产率

　　时机：国内多采用宫颈黏液评分≥8分和B超观察卵泡成熟即直径≥18mm时作为诱发排卵的指征效果良好

　　单独使用：适用于垂体-卵巢功能失调多囊卵巢综合征或高促乳素血症溴隐亭治疗后有月经而无排卵者卵泡接近成熟时给予绒促性素(HCG)3000～5000U每天肌注1次连用2～3天

　　联合运用：尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合治疗先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟继而用绒促性素(HCG)诱发排卵;氯米芬(克罗米酚)-绒促性素(HCG)联合在估计卵泡成熟后加用绒促性素(HCG)模拟LH峰以诱发排卵用绒促性素(HCG)5000～10000U1次肌注也可以2～3天用药;氯米芬(克罗米酚)-尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合自月经周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)50～100mg/d而后相继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)此方法优点为节省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量

　　F.促性腺激素释放激素：促性腺激素释放激素(gonadoptropin releasing hormoneGnRH)以前称黄体生成激素释放激素(LHRH或LRH)近几年又有了长效和强效Gn-RH-激动剂(GnRH-agonistGnRH-a)提供临床应用

　　主要用于下丘脑性无排卵或闭经这类病例的特点是：闭经或无排卵1年以上;孕激素试验阴性;第二性征正常或略差;PRL值正常FSHLH值低或正常低限水平;对氯米芬(克罗米酚)试验(100～150mg/d共5天)无反应;垂体兴奋试验阳性

　　此外GnRH亦用于治疗多囊卵巢综合征Kallman综合征精神性厌食症等

　　用药方法：单次非脉冲式和脉冲式

　　单次非脉冲式：对卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例用GnRH 50～100μg肌注或静脉注射诱发LH峰和排卵

　　脉冲式：现多用微型泵静脉注射或皮下注射脉冲频率以60～120min为宜每次脉冲用药量3.4～20μg用药后周期排卵率为85%～100%妊娠率为33%～80%

　　注意事项：①微泵导管埋置时间长应严格局部消毒预防感染;②注意调节微泵功能控制间隔时间和用药量;③测定FSHLHE2了解患者情况调整用药;④监测卵泡发育用HCG诱导排卵指导性交或进行人工授精;⑤了解排卵和黄体功能

　　G.溴隐亭：溴隐亭(bromocriptineBC或CB154)商品名为排卵得(parlodel)为部分合成的麦角生物碱主要作用是抑制促乳素分泌高促乳素血症是引起性腺功能低下的常见原因在女性内分泌性不孕的20%

　　治疗指征：高促乳素血症伴不孕症垂体瘤或垂体瘤术后仍有高促乳素血症伴泌乳伴乳房肿大囊肿或脓肿形成

　　剂量和用法：溴隐亭2.5mg/片溴隐亭开始用量为1.25mg2次/d饭后服用无负反应1周后改为2.5mg2次/d连续使用治疗后出现月经基础体温双相PRL值下降至正常为有效

　　治疗效果：用药2个月有80%泌乳停止70%～90%恢复排卵受孕率达70%～80%

　　副作用：少数患者出现乏力头昏恶心呕吐等停药1周后自行消失

　　H.糖皮质激素：在妇产科主要用于替代治疗或者用于高雄激素血症等

　　高雄激素血症：治疗前先作地塞米松试验2～4mg/d用3～4天用药后血清睾酮值恢复正常

　　高雄激素性不孕：在氯米芬(克罗米酚)等诱导排卵无效时加用地塞米松0.5mg1次/d连续使用

　　2.无排卵的手术治疗

　　(1)卵巢楔形切除术：行卵巢楔形切除术后85%患者月经变规则妊娠率为63%多毛消退率为16%

　　适应证：有适当的雌激素水平用孕激素治疗后有撤药性阴道出血;药物治疗无效;无其他不孕原因迫切要求生育者

　　(2)经蝶窦显微手术：经蝶窦显微手术(transphenoidal surgeryTSS)是神经外科的一种重要手术手术范围小避免开颅不引起术后脑萎缩和损伤视神经手术安全瘢痕小死亡率低小于0.27%

　　适应证：各种分泌性微腺瘤鞍内型或轻度向上生长伴轻度视交叉障碍;大型PRLGH腺瘤用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内;无分泌型腺瘤向鞍上生长;垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血;视交叉前固定;老年或体弱不能耐受开颅手术

　　3.黄体功能不足的治疗

　　方法：自月经周期第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d共5天无效时增加100mg/d共5天国内很少超过150mg/d;也可以补充孕酮在排卵后基础体温上升的第3天起给予黄体酮10mg/d肌注共用10天使用绒促性素(HCG)则用绒促性素(HCG )3000～4000U肌注每3天1次共3次

　　如果由于垂体分泌FSHLH不足引起的黄体功能不足使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好用绒促性素(HCG)增强黄体功能方法：绒促性素(HCG) 2500U肌注用药后血孕酮值明显提高;排卵前用尿促性素(HMG)亦可改善黄体功能

　　通常促乳素升高者为中度升高可以使用小剂量溴隐亭治疗自月经周期第3～4天开始使用每天2.5mg分2次口服连续用3周;如果连续2周期治疗无效每天用药量可以增为5mg

　　在妊娠的最初几周维持妊娠的孕酮主要由妊娠黄体提供以后逐渐由绒毛的合体细胞所替代妊娠12周以后孕酮大部分由合体细胞提供无需再补充故在确定为妊娠后可以用黄体酮40mg/d肌注持续至妊娠12周为止亦可以用上述方法给予绒促性素(HCG)刺激黄体功能

　　4.输卵管阻塞的治疗 剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者;确诊为输卵管结核者一般不再作整形手术;双侧输卵管积水直径在3cm以上者术后即使管道通畅受孕机会极小

　　(1)非手术治疗：是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法

　　①输卵管通液②理疗：高频理疗中的短波或超短波理疗有促进血液循环松解组织粘连改善局部营养的作用③中医中药：内服煎剂以清热化湿为主佐以活血化瘀理气止痛方药为金银花15g连翘5g赤芍15g木香12g桃仁9g芫胡9g川楝子9g再结合辨证加减每天1剂连续2周为1疗程

　　(2)手术治疗

　　5.宫腔粘连综合征不孕的治疗

　　治疗原则：分离粘连防止创面的再次粘连;促进内膜的及早修复

　　(1)宫腔镜分离粘连：宫腔镜下直视分离粘连后有73%～92%患者月经恢复

　　(2)药物促进内膜修复：促进子宫内膜修复常用雌激素雌激素可以促进内膜生长由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少雌激素必须长时间大量使用如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg1次/d共用40天后10天加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)10mg1次/d停药后等待撤药性阴道出血而后再重复上述周期治疗共用3～4个周期以促进子宫内膜增生覆盖创面

　　6.子宫肌瘤不孕的治疗

　　(1)药物治疗：米非司酮(RU-486)对子宫瘤有良好的治疗作用

　　(2)手术治疗：①经腹子宫肌瘤剔除术;②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术;③腹腔镜下肌瘤剔除术;④经阴道子宫肌瘤摘除

　　7.发育异常的处理

　　(1)子宫畸形：可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术

　　术后妊娠率可高达68%获得活婴率可高达80%分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜以防自发性子宫破裂

　　(2)子宫发育不全：轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等可促进子宫发育

　　(3)外阴阴道发育畸形：处女膜闭锁切开术

　　8.子宫内膜异位症不孕治疗

　　(1)假孕疗法：孕三烯酮(内美通nemestran,即gestrionone,R-2323)为一种新合成的19去甲睾酮衍生物——三烯睾诺酮通过抑制垂体促性腺激素使LH及FSH下降进一步抑制卵巢功能导致血内雌激素和孕酮水平下降同时直接抑制子宫内膜及异位病灶导致闭经和异位病灶细胞失活和退化

　　用法：月经第1天起每周两次每次2.5mg6月为1个疗程治疗最初几周内偶尔有点滴状出血必要时加服1片停药后平均3周月经恢复

　　疗效：Mettler报告治疗6个月后闭经97%痛经消失95%病灶消失63%治疗后随诊2年宫内妊娠率64%3年复发率为32%

　　主要的副作用：①男性化表现痤疮多毛体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热乳房变小神经过敏

　　孕三烯酮(内美通)是孕激素中较好的一种新药主要用于子宫内膜异位症合并不育患者因其价格昂贵副作用较大目前国内使用较少在孕激素类药物中目前认为甲羟孕酮(安宫黄体酮)和孕三烯酮(内美通)对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想

　　(2)假绝经治疗：

　　①达那唑(danazol)：

　　用法：月经第1天开始服用每天800mg(分4次服用)疗效出现后可逐渐减少但不少于400mg/d避免突破出血至少用药6个月停药数周后卵巢排卵功能迅速恢复月经来潮

　　疗效：症状改善为66%～100%体征改善为51%～94%术后妊娠率为28%～76%复发率29%～51%

　　主要的副作用：①男性化表现痤疮多毛体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热乳房变小神经过敏;③肝损伤影响肝功能要保肝治疗

　　达那唑比孕激素疗效快疗效好但因副作用大价格较贵国内未广泛使用

　　②促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH agonistGnRHa)：

　　用法：200～400μg2次/d喷鼻或100μg1次/d皮下注射6个月为1个疗程

　　疗效：症状减轻85%～90%术后妊娠率为30%～52%

　　主要的副作用：雌激素水平降低引起绝经症状骨质疏松

　　GnRHa与达那唑比较骨质疏松明显无男性化水肿等肝功能损伤较少

　　③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宫内膜对子宫肌细胞有退化作用造成假绝经和子宫萎缩此药对人安全

　　用法：口服醋酸棉酚每天20mg2月后改为2次/周8个月为1个疗程要求妊娠者6个月为1个疗程

　　疗效：近期疗效闭经62.3%痛经减轻94.8%病灶减小91%治疗后随诊1～3年痛经减轻76%病灶减小54%

　　主要的副作用：轻度恶心食欲下降潮热绝经期症状较轻 棉酚与达那唑疗效相似副作用小价廉适用于子宫内膜异位症合并肌瘤或腺肌瘤

　　(3)手术治疗：

　　①传统保守手术治疗：保守手术治疗的妊娠率为40%～60%

　　②腹腔镜手术治疗：腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行多用CO2激光及电凝器以气化切割烧灼等基本方法处理子宫内膜异位症

　　③介入治疗：B超引导下经皮穿刺抽取囊液囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿是一种有效的治疗方法：方便安全价廉患者痛苦小所需时间短易于为患者接受

　　9.多囊卵巢综合征不孕治疗

　　(1)氯米芬(克罗米酚)：为防止对卵巢过度刺激治疗从小剂量开始于月经周期的第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d连续5天可连用3～6个月75%患者在用药后的3～4个月内妊娠也可先用25mg/d连续5天连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间也可用50mg2次/d连用5～10天不等在1～2周期无效时可以加至100mg/d共5天每天最大剂量为150mg/d如果为闭经患者先用黄体酮产生撤药性阴道出血随后在出血第5天开始用氯米芬(克罗米酚)具体方法应耐心摸索有效剂量进行个别化治疗十分重要停药后5～10天内为易孕期为了提高排卵率和妊娠率可和其他药物联合应用

　　使用氯米芬(克罗米酚)后诱发排卵率为76%妊娠率最低为31%目前为提高妊娠率主张停用氯米芬(克罗米酚)后加用E 20.05mg/d共7天以改善宫颈黏液质量利于精子穿透适用于单用氯米芬(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者但总体疗效并不理想

　　(2)他莫昔芬：促排卵效果与氯米芬(克罗米酚)相似有较强的抗雌激素作用直接作用垂体和卵泡诱发排卵适用于对氯米芬(克罗米酚)无反应的月经稀发的无排卵患者月经周期第5天给予10mg2次/d5天为1个疗程无效时改为：10mg3次/d连续用5天一般在停药6～20天后排卵氯米芬(克罗米酚)和他莫昔芬有停药反跳用药期间无排卵停药后3～4个月有排卵或妊娠

　　治疗效果：排卵率为60%～80%妊娠率为1O%～56%不增加流产率

　　(3)氯米芬(克罗米酚)+皮质激素：于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d共5天然后才用氯米芬(克罗米酚)也有合并用药者在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d共10天周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)妊娠率可达60%

　　(4)氯米芬(克罗米酚)+绒促性素(HCG)：适宜于单用氯米芬(克罗米酚)后卵泡发育良好但不能自发排卵者从月经周期的第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d连续5天停氯米芬(克罗米酚)后第4天起通过宫颈黏液评分和B超观察待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG )10000U共2天第3天再用5000U绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%

　　(5)尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法：自月经周期第5～6天起用药开始时尿促性素(HMG) 1支/d一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应则改为2支/d如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时表示卵泡成熟为止再改肌注绒促性素(HCG)10000U共2天第3天剂量改为5000U亦有主张第1天用绒促性素(HCG)10000U第2天用5000U以诱发排卵和改善黄体功能如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支卵巢仍无反应表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应不再用药

　　国内报道排卵率为99%,妊娠率为50%

　　(6)氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)：月经周期的第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d共5天或100mg/d共7天然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵此方法排卵率达98%妊娠率为30%此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大卵巢过度刺激综合征等副作用也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量

　　(7)手术治疗：卵巢楔形切除术

　　迄今为止全世界已开展了体外受精与胚胎移植子宫内腔内配子移植输卵管内配子移植合子移植早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚移植技术赠卵技术代孕母亲人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术

　　五中医治疗

　　(一)体针

　　1取穴

　　主穴：子宫中极

　　配穴：根据临床分型辨证取穴共分三型肾虚型加肾俞命门关元气海然谷三阴交血海照海;肝郁型加三阴交照海血海太冲;痰湿型加脾俞胞宫曲骨商丘丰隆关元足三里中脘

　　2治法

　　均用毫针刺法在月经干净后进行治疗每天一次进针得气后肾虚型用补肝郁型和痰湿型均用泻法连续针刺15次为一疗程并配合中药汤剂内服

　　3疗效评价

　　疗效判别标准：显效：治疗一疗程怀孕并生育者;有效：怀孕后因故流产未能生育者;无效：症状及体征同治疗前

　　共治疗314例结果显效207例占65.92%;有效86例占27.39%;无效21例占6.69%总有效率为93.31%

　　(二)电针

　　1取穴

　　主穴：三阴交中极子宫关元

　　配穴：大赫血海地机足三里

　　2治法

　　每次取主穴2～3穴配穴1～2穴于两次月经中间连针3天或在月经周期第12至14天开始(闭经者在气腹造影或腹腔镜检查完毕后1个月)亦为每日1次连针3天进针后先采用平补平泻手法用中等强度刺激半分钟腹部穴要求针感向外生殖器放射即通以电针仪连续波频率为60～120/分;或用疏密波频率为16～18次电流强度小于5毫安或以病人感舒适为度留针1小时以电针2～7个周期为一疗程如效不显再继续下一疗程

　　3疗效评价

　　共治疗179例排卵141例(内受孕59例)(78.8%)无排卵38例(21.2%)有效率为78.8%其中96例中受孕率为61.5%

　　(三)综合法

　　1取穴

　　主穴：关元子宫秩边水道

　　配穴：内分泌卵巢肾上腺缘中三焦(耳穴)

　　子宫穴位置：脐下4寸旁开3寸

　　2治法

　　以主穴为主每次选2～3穴酌加配穴其中耳穴采用埋针法每周2次每次1侧穴在初诊时用腹部穴二诊时用背部穴可交替运用体针于施手法后接通脉冲电针仪频率为60次/分电流强度以可耐受为度通电时间据症情5～20分钟不等开始每日1次连续3次后可改为每周2～3次10～12次为一疗程疗程间隔5～7天

　　3疗效评价

　　共治疗106例不孕症在资料统计时已有46例(43.4%)生育18例(17.0%)怀孕治愈率为60.4%

　　(四)穴位埋植

　　1取穴

　　主穴：三阴交

　　2治法

　　一般病人于月经净后3～7天进行治疗闭经患者则在确诊不排卵后开始每次取双侧三阴交用注线法作穴位埋植以2厘米长之0号肠线塞入腰穿针针孔内穴位消毒局麻后腰穿针垂直刺入待得气后将羊肠线注入穴内针眼贴以消毒敷料埋线后基础体温双相而显示黄体功能不足者于下次月经后肌肉注射绒毛膜促性腺素(HCG)1000单位每周2次基础体温上升后每日肌注1000单位共2天以维持黄体功能埋植1次无效者可于1个月后待穴区肠线全部吸收后再埋植

　　3疗效评价

　　共治疗24例其中18例出现排卵(75.0%)内有16例受孕(占全部患者的66.7%)6例无效(25.0%)

　　(五)穴位激光照射

　　1取穴

　　主穴：气海关元

　　配穴：大赫气穴水道归来子宫

　　2治法

　　主穴为主酌加配穴每次选4～5穴均取患侧以氦氖激光治疗仪照射光纤末端输出功率为5毫瓦光斑直径2毫米每日照射5分钟每日1次于月经干净3～5日后照射与月经同期同步15～20日为一疗程须治1～3个疗程

　　3疗效评价

　　共治43例输卵管炎性不孕症患者痊愈14例显效2例有效27例有效率达100%其效果优于中西药物治疗组

　　(六)微波针

　　1取穴

　　主穴：归来

　　配穴：中极关元子宫

　　2治法

　　主穴必取加1～2个配穴须能配对成双以28号2～3寸毫针针剌得气后套上线圈接通微波针灸仪电量开至25～28V留针20分钟每日或隔日1次10～15次为一疗程疗程间隔5天

　　3疗效评价

　　以上法共治94例结果痊愈64例(均受孕成功)有效28例 无效2例总有效率98%

　　(七)方剂

　　(1)

　　【辨证】血瘀胞宫冲任不畅

　　【治法】活血通络理气调经

　　【方名】疏管灵

　　【组成】雷丸20克郁金20克石见穿20克百部15克麦冬15克槟榔15克赤芍15克桃仁15克路路通15克桂枝5克细辛5克丹皮10克穿山甲10克皂角刺10克

　　【用法】水煎服每周4剂

　　【出处】杨宗孟方

　　(2)

　　【辨证】气虚血虚

　　【治法】育阴生血

　　【组成】龟板25克鳖甲25克枸杞子25克白芍25克熟地25克人参15克白术15克当归15克茯苓15克五味子15克远志10克甘草10克

　　【用法】水煎服每日1剂日服3次

　　【出处】韩百灵方

　　(3)

　　【辨证】阴少精亏肾亏血虚

　　【治法】补肾养血

　　【方名】养精种玉汤

　　【组成】大熟地(九蒸)30克当归(酒洗)15克白芍(酒炒)15克山萸肉(蒸熟)15克

　　【用法】水煎服3个月有效

　　【出处】《傅青主女科》卷上

　　(4)

　　【辨证】肝郁气滞

　　【治法】解肝脾心肾四经之郁开胞胎之门

　　【方名】开郁种玉汤

　　【组成】酒炒白芍30克酒炒香附9克酒洗丹皮9克茯苓(去皮)9克酒洗当归150克土炒白术150克花粉6克

　　【用法】水煎服

　　【出处】《傅青主女科》卷上

　　(5)

　　【辨证】肾气(阳)不足

　　【治法】补肾气兼补脾胃

　　【方名】并提汤

　　【组成】大熟地30克巴戟30克(盐水浸)土炒白术30克人参15克生黄芪15克山萸肉9克枸杞子6克柴胡1.5克

　　【用法】水煎服每日1剂日服2次

　　【出处】《傅青主女科》卷上

　　(6)

　　【辨证】阴阳两虚

　　【治法】补益肾气

　　【方名】补肾种子方

　　【组成】枸杞子12克菟丝子12克五味子12克覆盆子12克车前子12克益智仁12克乌药12克炙龟板12克

　　【用法】水煎服每日1剂日服2次

　　【出处】《妇产科学》

　　不孕症的预防与调护 因为不孕症往往是许多妇科病造成的一种后遗症故有相当部分的不孕症是可以预防的

　　及时调治足以影响妊娠的各种妇科病如月经病带下病等尤其是妇科炎症以及月经病中的痛经闭经崩漏和月经不调

　　尽量减少未婚先孕未婚先孕者反复人流药流往往容易造成继发不孕症或习惯性流产

　　调节情志：不孕症会有来自各方面的压力又影响着内分泌的调节必须正确处理尤其夫妻间感情的调节以及科学方法的掌握尤为重要

　　【预后】

　　不育症虽不是致命性疾病但造成个人痛苦夫妇感情破裂家庭不和是全世界的一个主要的医学和社会问题解决不孕不育推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面应当引起足够的重视