(一)治疗

　　如前所述骨质疏松症在出现骨折前多无症状因此事先确定患者的危险因素并采取相应的预防措施例如改变饮食和生活习惯非常重要同时药物只能使变细的骨小梁增粗穿孔得以修复但尚不能使已经断裂的骨小梁再连接即已经破坏的骨组织微结构不能完全修复可见本病的预防比治疗更为现实和重要

　　预防包括获得最佳峰值骨量干预发生骨质疏松症的危险因素减少骨量丢失骨峰值决定于遗传因素和环境因素两方面遗传因素是主要的约占75%但迄今尚无有效的干预措施环境因素是可以调整控制的因此环境因素的预防措施应该从儿童以及青少年时期开始包括摄入足够的钙适当锻炼尤其是负重锻炼可以增加骨峰值消除危险因素也是预防骨质疏松症的一种有效手段如戒烟和避免酗酒过多咖啡因低体重长期制动以及过度运动都因尽可能避免对于必须摄入糖皮质激素以及其他有增加骨质疏松症危险因素的患者应该采取一定的预防措施尽可能使用最低有效剂量可能的话采用吸入法使用激素或使用激素的隔天疗法以及进行肌肉增强锻炼法有效的预防措施有以下几种

　　1.运动 儿童及青少年时期如果有规则的运动其骨量较之不进行规则运动者要高各种运动中以负重运动为佳能增加BMD尽管其确切的机制尚不清楚在成年多种类型的运动有助于骨量的维持为绝经期妇女每周坚持3h的运动总体钙增加运动宜适量但是运动过度致闭经者骨量丢失反而加快运动还能提高灵敏度以及平衡能力减少老年人摔倒的几率鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动

　　2.营养 良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义包括足量的钙维生素D维生素C以及蛋白质从儿童时期起日常饮食应有足够的钙摄入钙影响骨峰值的获得欧美学者们主张青少年时期日摄入钙量(元素钙)为1000～1200mg成人为800～1000mg绝经后妇女每天1000～1500mg65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者推荐钙的摄入量为1500mg/d个体小和蛋白质进量低的人群钙的摄入量可略低于上述量碳酸钙氯化钙乳酸钙以及葡萄糖酸钙元素钙的含量分别为40%27%13%和9%如果钙剂在进餐后服用同时服用200ml液体能促进钙的吸收而且分次服用比1次服用效果好胃酸缺乏者可服用枸橼酸钙以利于吸收维生素D的摄入量为400～800U/d

　　3.预防摔跤 应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率以减少髋骨骨折以及科勒斯骨折老年人摔跤的发生几率随着年龄的增长呈指数增加适量运动能提高灵敏度以及平衡能力对于预防老年人摔倒有一定帮助对于容易引起摔跤的疾病及损伤应及时加以有效地治疗避免使用影响身体平衡的药物

　　4.药物治疗 有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症包括雌激素代替疗法降钙素选择性雌激素受体调节剂以及二磷酸盐这些药物可以阻止骨吸收但对骨形成的作用特别小经验治疗发现缓释氟化钠以及低剂量的PTH能增加骨形成可以阻止雌激素缺乏妇女的骨量丢失前者还可以减少椎体骨折的发生率研究证实这些药物能改善BMI对于性腺功能减退的骨质疏松症男性给予睾酮治疗能维持骨量给予钙和维生素D是重要的预防措施

　　用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类第一类为抑制骨吸收药包括钙剂维生素D及活性维生素D降钙素二磷酸盐雌激素以及异黄酮;第二类为促进骨性成药包括氟化物合成类固醇甲状旁腺激素以及异黄酮到目前为止所有的治疗药物都是在女性进行的实验除雌激素和选择性雌激素受体调节剂外假定所有的药物对男性的治疗作用是相同的

　　(1)激素代替疗法(hormone replacementtherapyHRT)：激素代替疗法被认为是治疗绝经后妇女骨质疏松症的最佳选择也是最有效的治疗方法存在的问题是激素代替疗法可能带来其他系统的不良反应激素代替疗法避免用于患有乳腺疾病的患者以及不能耐受其副作用者对于上述患者可选用其他药物

　　激素代替疗法的药物为雌激素可用妊马雌酮(结合型雌激素)0.3～0.625mg/d对于未切除子宫者建议周期使雌激素即每天1次连用3周再停用1周报道指出雌激素治疗能减少绝经后妇女心血管疾病危险性的增加其机制可能是由于药物改善了血浆脂质浓度(高密度脂蛋白增高胆固醇和低密度脂蛋白降低)和药物对动脉的直接作用如果停用雌激素那么将在l～2年内迅速地再次发生骨量丢失同时丧失雌激素带来的心血管保护作用对本药过敏乳腺癌诊断未明的阴道或子宫出血活动的血栓性静脉炎血栓形成性疾病以及既往使用此激素引起类似症状者禁用雌激素可减低抗凝药的作用与巴比妥利福平以及其他可诱导肝微粒体酶的药物合用可降低雌激素的血清水平雌激素还可降低肝P450酶的活性与糖皮质激素联用时可因此影响糖皮质激素的作用与毒性部分患者服用雌激素可以出现雌激素过度刺激的症状如不正常的或大量的子宫出血乳房痛部分患者还可以出现液体潴留长期服用雌激素治疗增加了子宫内膜增生的危险性加用黄体酮能抵消此副作用对于子宫已切除者则不须加用孕激素服用雌激素患者应定期接受包括妇科检查在内的全面体检以及乳腺检查和摄影出现黄疸以及不能控制的高血压时应停药手术前2周应停药以免引起血管栓塞

　　虽然激素代替疗法治疗骨质疏松的疗效确切但2002年7月美国的一项研究结果显示雌激素加孕激素替代疗法预防心血管疾病弊大于利为此美国国立卫生院(NIH)建议停止预防目的的雌激素替代治疗美国NIH下属的国立心肺血液研究所进行了一项命名为妇女健康倡议采用雌激素加孕激素为预防目的的激素替代疗法的研究该研究是一项随机对照的一级预防研究从1993年开始原计划持续8.5年预计于2002年3月结束出于安全性考虑在平均随访了5.2年后该研究于2005年5月31日终止WHI共纳入了16,608名50～79岁的绝经后有完整子宫的妇女其中8,506名妇女随机接受雌孕激素联合治疗8,102名妇女随机接受安慰剂治疗研究在美国的40个临床中心进行该试验采用雌激素加孕激素联合治疗(妊马雌酮0.625mg/d醋酸甲羟孕酮2.5mg/d)每天1次到目前为止的WHI结果显示与安慰剂相比雌孕激素联合疗法的转归为：脑卒中增加4l%;心脏病发生增加29%;静脉血栓形成率加倍;总的心血管疾病增加22%乳腺癌增加26%结肠癌减少37%髋关节骨折减少1/3总的骨折减少24%两组间总死亡率无差异上述结果的危险/益处比不能满足一级预防慢性病干预的需要WHI的结果提示该方法对心血管疾病和乳腺癌的实际弊端可能超过预防骨质疏松带来的益处鉴于此在选择雌激素加孕激素治疗骨质疏松时应慎重必须结合患者情况权衡利弊

　　雌二醇(estradio1)：能减轻骨吸收增加成骨细胞活性多项研究表明雌二醇能阻止脊柱和髋骨的骨量丢失建议绝经后即开始服用在耐受的情况下终身服用成人0.1mg/d周期服用即连用3周停用1周可经皮肤贴膜使用每天释放雌二醇的量不小于0.05mg必要时调整剂量以控制绝经期症状过敏乳腺癌血栓性静脉炎以及诊断不清的阴道出血禁用另有炔雌醇(ethinylestradio1)和炔诺酮(norethindrone)属于孕激素用来治疗中到重度的与绝经期有关的血管舒缩症状1片/d

　　雄激素：研究表明对于性激素严重缺乏所致的骨质疏松症男性患者给予睾酮替代治疗能增加脊柱的BMD但对髋骨似乎无效因此雄激素可视为一种抗骨吸收药

　　睾酮(testosterone)：肌内注射每次200mg每2～4周1次可用于治疗性腺功能减退的BMD下降患者肾功能受损以及老年患者慎用睾酮以免增加前列腺增生的危险;睾酮可以增加亚临床的前列腺癌的生长故用药需监测前列腺特异抗原(PSA);还需监测肝功能血常规以及胆固醇;如出现水肿以及黄疸应停药用药期间应保证钙和维生素D的供应另有外用睾酮可供选择

　　(2)选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulatorsSERMs)：该类药物在某些器官具有弱的雌激素样作用而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用SERMs能防止骨质疏松还能减少心血管疾病乳腺癌和子宫内膜癌的发生率这类药物有雷洛昔芬(raloxifene商品名Evista)为非类固醇的苯骈噻吩(nonsteroidal benzothiophene)是雌激素的激动药能抑制骨吸收增加脊柱和髋部的BMD能使锥体骨折的危险性下降40%～50%但疗效较雌激素差该药适用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨质疏松症危险的妇女尤其是那些具有绝经期血管舒缩综合征(如燥热脸红)的妇女以及具有发生心血管疾病和乳腺癌危险的妇女绝经前妇女禁用也不推荐和雌激素替代疗法Evista的剂量为60mg/d该药具有拮抗华法林的作用禁止和阴离子交换树脂(如考来烯胺)同时服用与地西泮(安定)二氮嗪利多卡因等高蛋白结合率的药物联用时应谨慎长期制动和手术前3天停用以免引起血栓形成

　　(3)二磷酸盐类(Bisphosphonates)：二磷酸盐类是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度具体机制仍未完全清楚考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关禁用于孕妇以及计划怀孕的妇女第一代命名为羟乙基膦酸钠(etidronate disodium)称依替膦酸钠治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应因此主张间歇性周期性给药每周期开始时连续服用羟乙基膦酸钠2周每天400mg然后停用10周每12周为一个周期服用羟乙基膦酸钠需同时服用钙剂如能坚持连用3年可使骨质疏松症患者的椎骨估量增加5.7%股骨颈骨量的增加相对小些骨活检的结果显示这种周期疗法不影响骨矿化

　　近年来不断有新一代的磷酸盐应用于临床如氨基二磷酸盐(alendronate阿仑屈酯)利塞膦酸(利塞膦酸钠)(risedronate sodium商品Actonel)氯瞵酸(氯甲二磷酸盐)(coldronate商品bonefos骨膦)以及帕米膦酸纳(pamidronate商品名Aredia阿可达)等抑制骨吸收的作用特强治疗剂量下并不影响骨矿化阿仑膦酸钠(alendronate商品名fosamax福善美)证实能减轻骨吸收降低脊柱髋骨以及腕部骨折发生率达50%在绝经前使用可以阻止糖皮质激素相关的骨质疏松症预防剂量5mg/d治疗量10mg/d或70mg/周服用本药后需站立或保持坐位30min低钙血症食管功能异常以致影响药物经食道排空与含钙药物以及其他多价阳离子共同服用时建议分开服用至少相隔30min同时服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃肠道反应有上消化道疾病肾功能不全(肌酐清除率<35ml/min)时慎用;服药期间保证足够的钙和维生素D的摄入如出现严重的胃肠反应如吞咽困难吞咽痛胸骨后疼痛以及胃烧灼感加重时应停药目前国产的二磷酸盐有固邦服用方法同辛伐他汀的阿仑膦酸钠利塞膦酸能阻止骨吸收增加骨密度在脊柱与股骨颈分别5%和1.6%绝经的妇女连续服用利塞膦酸3年椎体骨折和椎体外骨折的发生率分别下降41%和39%利塞膦酸的剂量为5mg/d新近上市35mg的剂型为每周服用1次疗效与5mg/d相当骨膦主要作用于骨组织其作用机制是防止羟基磷灰石结晶溶解和直接抑制破骨细胞活性从而抑制骨的吸收骨膦可导致破骨细胞产生形态学变化例如细胞包含物的损耗(如溶酶体)和皱状缘收缩已有证据表明骨膦还可抑制不同的中介物如抑制酸液的产生前列腺素的合成以及溶酶体的释放间接降低破骨细胞的活性骨膦的理化性质和羟乙基膦酸二钠(EHDP)类似但其潜在的抑制破骨细胞的活性功能较EHDP高10倍而对骨矿吸收无影响骨膦对钙和矿物质具有极强的吸附性主要在骨骼中发挥作用骨膦有胶囊片剂以及注射液供选择帕米膦酸钠是破骨细胞性骨溶解的抑制剂能牢固的吸附在骨小梁表面形成一层保护膜阻止破骨前体细胞吸附于骨以及随后转化成为成熟破骨细胞的过程帕米膦酸钠为静脉使用上述药物中以阿仑膦酸钠最常用于治疗和防止骨质疏松症

　　(4)降钙素(Calcitonin)：降钙素为一种肽类激素可以快速抑制破骨细胞活性缓慢作用可以减少破骨细胞的数量具有止痛增加活动功能和改善钙平衡的功能对于骨折的患者具有止痛的作用适用于二磷酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受的患者国内常用的制剂有降钙素(Miacalcin鲑鱼降钙素)和依降钙素(益钙宁)降钙素有肠道外给药和鼻内给药2种方式胃肠外给药的作用时间可持续达20个月降钙素(密钙息)的使用方法是每天喷200U两鼻孔交替使用或100U肌内注射或皮下注射或静脉给药皆可接受降钙素鼻内给药治疗的患者应该定期检查鼻腔如有严重的鼻腔溃疡应停药;长期静脉给药的患者应防止低钙血症所致的手足搐搦并应定期检查尿沉渣

　　(5)维生素D和钙：维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化活性维生素D(如罗盖全阿法骨化醇)可以促进骨形成增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性服用活性维生素D较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率另有维生素D和钙的联合制剂可供选择治疗效果比较可靠

　　(6)氟化物：氟化物是骨形成的有效刺激物可以增加椎体和髋部骨密度降低椎体骨折发生率每天15～20 mg的小剂量氟即能有效地刺激骨形成且副作用小单氟磷酸盐(MonoflurophospateMFP)通过水解酶的作用在小肠缓慢释放可持续12h特乐定(Tridin)的有效成分为单氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸钙每片含氟5mg元素钙150mg3次/d与进餐时嚼服本药儿童及发育时期禁用

　　对于接受治疗的骨质减少和骨质疏松症的患者建议每1～2年复查BMD一次如检测骨的更新指标很高药物应减量为长期预防骨量丢失建议妇女在绝经后即开始雌激素替代治疗至少维持5年以10～15年为佳如患者确诊疾病已知会导致骨质疏松或使用明确会导致骨质疏松的药物建议同时给予钙维生素D以及二磷酸盐治疗

　　5.外科治疗 只有在因骨质疏松症发生骨折以后才需外科治疗其目的在于治疗骨折尽早恢复正常功能

　　(二)预后

　　影响预后的因素主要是骨折后相关并发症在美国每年有约37500患者死于骨质疏松骨折的相关并发症骨质疏松症虽不能完全预防但给予一定的预防措施如摄入足够的钙维生素D锻炼等能在很大程度减轻骨质疏松症防止严重并发症出现

　　此外对于具有骨质疏松症高危因素患有导致骨质疏松症高危情况的疾病以及使用可致骨质疏松症药物的患者及时去除高危因素给予相应的药物预防治疗尤为重要可导致骨质疏松症的高危因素包括年龄性别以及种族;骨质疏松症骨折的家族史;生殖系统因素尤其是过早绝经;与骨密度降低有关的生活方式有吸烟酗酒以及缺乏锻炼导致无月经的大强度运动(例如马拉松长跑者);饮食因素尤其是影响钙和维生素D的摄入量(二者缺乏即可增加骨质疏松症的危险性)以及进食障碍如神经性厌食;其他疾病以及用药尤其是糖皮质激素;为减少骨折的发生率应警惕老年患者容易摔倒的危险因素包括平衡能力减退体位性低血压下肢肌力下降反应迟钝用药(如镇静剂)视力障碍以及认知缺损