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三大医保将合体防2次报销 青岛实现即时结算

来源:青岛早报   作者:   2013-04-08 11:20:00

  据省审计部门披露的消息,我省存在医保重复参保、重复参保人员套取医保资金的现象,对此我省已经出台规定严防医保重复报销。记者昨日采访了解到,我市的城镇职工医保、居民医保和新农合都已经实现了医院内“即时结算”,在同一个窗口就可办理报销,患者只需支付自费部分,此举在很大程度上避免了二次报销的出现。但重复参保的情况,由于尚无强制性规定,新农合参合人加入职工医保并无阻碍。

  问题 信息不共享被钻空子

  如果一名农民在居住的农村参加了新农合,当他外出打工时,按照规定还要在所在单位缴社保,其中包含城镇职工医保,一旦发生住院医疗费用,出院结算时职工医保会做第一次报销。那么第二次报销是如何实现的呢?卫生部门一名专家告诉记者,本地或外地的参合农民在职工医保报销后,会拿到一张结算单,如果结算前该患者复印了住院费发票,而且当地新农合结算部门并不排斥用复印件报销,那么这名患者就“享受”到了重复报销。此外,也不排除某些城市在新农合制度实施之初,存在允许“重复报销”的政策漏洞。“重复报销不是什么秘密,每年都会有人咨询这个政策,但医院说了不算,规矩还是人社部门或新农合管理部门定的,只有符合条件的医院才会办理结算,但有不少患者是带着单据回老家报销,具体情况医院并不掌握。”一家医院医保办负责人说,为了避免重复报销,按照规定该院只为患者打印一次发票,如果丢失了再来索要,只能出具盖章的复印件,“复印件现在基本都不能用于报销了,但难处也有,新农合和职工、居民医保属于两个系统,应该算是一个较大的漏洞。”该负责人说,重复参保应该是个人行为,但重复报销的根源却是在医保或新农合经办部门方面,制度和各类数据的不共享,为一些想钻空子的人提供了便利。

  重复参保未被禁止

  如果想实现重复报销,首先要“重复参保”,这项不被禁止的行为造成了后续的许多问题。记者昨日咨询社保部门,工作人员称,职工医保和居民医保是信息共享的,属于市人社局下属的社保局管理,不会出现这两种保险的重复参保,“农村户籍的打工者有了工作单位,必须要参加社保,但并无规定要求加入职工医保前,需要退出新农合,同样,已经参加新农合的农村学生上学后,在学校会加入居民医保。”工作人员表示,两种保险属于两个部门管理,这造成了信息不畅通,以及部分管理政策的无法衔接。

  新政 严防医保重复参保参合

  近日省财政厅会同人力资源和社会保障厅、卫生厅出台了四项具体措施,构筑“四道防线”严格防控医保重复参保。我省将指导各市、县继续完善参保、报销信息比对机制,严格落实对参保参合人数的审核责任,提升核查技术手段。同时,健全惩罚制度,对各市上报的参保参合人数超过户籍人口数或常住人口数的,省级财政对超过人数不予补助;对检查发现重复参保参合、虚报人数的,省财政除据实扣减补助资金外,还将按重复申报、虚报人数省级财政补助的5%追加扣减补助资金,追加扣减的补助资金由责任市、县财政负责补足。

  现状 医保报销一个窗口办完

  “青岛已经实现了三种保险的即时结算,应该是比较先进了,方便了很多患者和家属。”三医医保办主任傅清成告诉记者,即时结算让各种医保报销集中在一个窗口办理,社保和新农合经办机构原则上不再接受个人报销,这从一定程度上避免了二次报销情况的出现。

  傅清成主任介绍,比方说一个重复参保的人,在办完职工医保结算后,想再次办新农合结算,但这个人还要在医院的这个窗口办手续,“两套信息在同一个窗口出现,一下子就能被发现,在同一个窗口办业务,只能刷职工社保卡或新农合卡。”傅主任介绍,如果先办理新农合结算,患者的发票原件需要留下,想再以职工医保的名义报销,就没有票据了,即时结算政策的出现,让患者必须在医院的同一个窗口办理报销,并且只支付自费部分,不但方便了患者,还堵住了两个保险之间的信息不共享漏洞。

  记者昨日采访了城阳区新农合管理部门,负责人表示为了避免重复报销,新农合一直要求使用发票原件,现在可在医院即时结算,但也要留下原件,而职工医保报销后的发票上,写着很多信息,其中包括“统筹”这一栏,说明已经做过一次报销了。

  利好 “三险合一”杜绝重复报销

  如何从根本上解决重复参保、报销的难题,社保局和卫生局的专家都认为:信息不共享、管理不统一是最大的拦路虎。“随着基本医疗保险管理越来越严密,重复报销的情况将会越来越少,但一些漏洞还没能完全解决。”卫生部门新农合问题专家表示,只有三险合一才能杜绝重复报销。还有专家认为,想解决难题必须城乡统筹,不论方式如何,居民医保和新农合两者合二为一才能解决根本问题,居民医保和新农合应该考虑组成“城乡居民保险”,把城镇和农村居民的保险统筹起来,并纳入统一监管。

  而实际上,国家已经着手准备“三险合一”,三大医保将由一个部门来管理。3月18日,国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议,提出 “整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”。国务院办公厅3月28日发布 《关于实施<国务院机构改革和职能转变方案>任务分工的通知》,通知规定了2013年完成的29项任务,其中一项是:要求6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。

  重复报销套取医保基金

  根据我省审计部门发布的信息,外地某市审计部门在对医保资金管理使用情况进行专项审计时,发现有重复参保人员利用医保资金信息管理的漏洞,采取重复开具发票的方式重复报销,套取医保资金。具体调查发现,仅2010至2011年,在外地该市某区县内,新农合与城镇居民医疗保险重复报销500余人次,新农合与城镇职工医疗保险重复报销100余人次,涉及金额500多万元。

  记者从我省审计部门了解到,通过具体调查,审计人员揭开了整条重复报销套取医保资金的操作链:首先是部分医护人员,通过住院处收费人员为自己的亲属或朋友上传两份住院资料,出院结算时,开出两张住院发票,收费人员开出发票后,将其中一张发票的记账联销毁,这样就出现了两张金额、时间、病种一致的“孪生发票”;随后通过医保报销程序,同时向新农合、城镇居民医保或职工医保报销医疗费。由于发票使用量大,相关部门不可能对发票存根联和记账联逐一进行核对。审计组成员利用计算机调取了新农合报销业务数据,分别与城镇居民医保和城镇职工医保按照人员编号、身份证号、医疗费总额进行了关联,筛选出姓名、身份证号、医疗费总额、结算时间相同的记录,最终查出了以上数据。(记者 陈珂 实习生 李虹)

徐丽丽

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