大众网·海报新闻记者 辛刚 通讯员 朱晓靖 张华 青岛报道

　　随着健康中国的理念日益深入人心，从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，正在成为每一位卫生和健康工作者的行动指南。其中，家庭医生签约服务作为基层首诊分级诊疗的基础，不仅可以提供基础医疗服务，还是百姓防病的一线主力军，可以为老百姓提供全生命周期的健康服务。崂山区社区卫生服务中心自开展家庭医生签约服务以来，不断延伸家庭医生签约服务内涵，丰富服务内容，切实为签约居民提供了全程、全生命周期、全方位的基本医疗服务和基本公共卫生服务，已经成为当地社区居民信得过的健康大管家。

　　让家庭拥有医生，让医生走入家庭

　　崂山区金岭新村周边有居民4000余人，因原有卫生室缺乏医保资质，居民就医无法享受医保报销，2015年于涛家医团队托管了卫生室，将其升级为卫生服务站。托管后，创新性的开设了岛城首个“家医工作室”，针对原卫生室只提供输液、卖药的单一服务的局限，新增设了中医、推拿、检验、为行动不便居民上门服务等多项便民服务;同时启用了“于涛家庭医生工作室微信群”，为居民提供咨询和交流的平台。“微信群”成立以来，于涛团队借助微信平台，使居民在就医问药的道路上少走弯路、避免乱检查、乱用药现象。

　　家医团队成立后，许多居民得到家医团队的服务。社区的半植物人刘大叔，胃管不慎脱落，因体重近200斤，难以搬动去医院，求助于涛后，团队成员入户为他复插胃管。

　　团队本着“以需求为导向”，提供个性化签约服务，完善家医服务模式，创新性的开展一些服务措施：1.为0-6岁儿童提供代办接种证、保健手册、预约接种疫苗;2.为居民提供代办医保的门诊大病、居家护理等业务，协助居民申请白内障复明免费手续;3.预约、检查、住院一条龙闭环服务。使签约居民具有较强的获得感。

　　经过一系列的创新举措，家医团队就医人次于第二年翻番，目前年服务1.5万余人，签约居民1200余人。从最初的工作探索到国家的认可和推开，以需求为导向的服务理念得到了群众的认可。

　　2016年9月，山东省社会科学院省情研究院李善峰院长带队考察于涛家医团队后给予高度评价。市、区相关领导多次对家医签约等方面的工作提出表扬。2018年于涛被评为“全国最有人气家庭医生”。

　　“以最实际的行动，服务签约居民”，是于涛一直坚定的信念，这也是对他最好的评价。

　　医生和百姓两相连，贴心与健康一线牵

　　家住午山村的王某因高血压病在崂山区社区卫生服务中心签约了家庭医生，在家庭医生的长期慢病随访和健康管理下，患者的血压一直控制理想，2019年10月份，患者逐渐出现“双下肢无力”的情况到家庭医生处就诊，家庭医生为患者预约了全科病房住院进行综合评估。住院后经过全面检查发现患者不能用常见的高血压并发症或腰椎间盘突出来解释目前病情的发展，怀疑一种少见的神经系统疾病——格林巴利综合征。家庭医生联系辖区的齐鲁医院神经内科科联体专家为患者进行转诊，患者在家庭医生的帮助下转到齐鲁医院神经内科进行系统的神经系统全面检查和评估，最后确诊为格林巴利综合征并得到及时救治。

　　患者在齐鲁医院和崂山区社区卫生服务中心上下转诊的过程中，家庭医生多次到齐鲁医院对患者的病情及转归进行不断的跟踪，并在下转社区前就与齐鲁医院专家共同查房，制定患者下一步的康复治疗方案。患者在下转社区康复治疗过程中得到崂山区社区卫生服务中心中西医结合的针灸理疗及康复训练等综合性治疗，病情得到进一步改善。出院后，患者又下转到崂山区社区卫生服务中心病房进行康复训练。

　　家庭医生考虑到患者虽双下肢无力症状改善，但行走站立困难，生活自理仍有困难，就对其进行了生活自理能力的评估，为患者办理了居家护理，提供长期的上门服务生活照料和康复训练。

　　患者在整个疾病诊治过程中获得了家庭医生的基层首诊，分级诊疗，医联体专家家门口的绿色转诊通道和会诊，获得了下转社区后家庭医生的康复训练和长期的居家服务，整个诊疗过程，家庭医生为签约患者搭建了基层慢病管理康复居家治疗随访，上级医院疑难杂症会诊的重要的桥梁作用，使签约患者就医更便捷，获得感更高。

　　家庭医生服务时时处处，保障健康惠及家家户户

　　崂山区社区卫生服务中心针对辖区内高发疾病在全科建设的基础上，建立了7大专科，3大学组。其中呼吸、内分泌、心血管学组针对慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压病进行规范管理。学科建设在家医签约工作中增加了签约居民对社区医疗的信任。

　　2020年在抗击新冠肺炎疫情同时，依然按照预定的方案实现对慢性呼吸系统疾病的管理。在整体筛查管理的条件下，对慢阻肺患者进行精准管理。

　　2020年世界慢阻肺日，在青岛市立医院呼吸科的指导下做了慢阻肺的健康教育，为居民逐条解释慢阻肺筛查表，完成调查问卷，并做了肺功能检查。现场专家根据以往病史，查体及辅助检查结果，现场分析病情，给予生活方式及用药指导。并为慢阻肺患者建立档案，纳入双向管理。由社区医生及市立医院呼吸科共同管理患者，社区医生负责常规健康教育，肺功能复查随访，市立医院医师负责慢病管理质控及急性发作期治疗指导，实现单病种双向转诊绿色通道。医联体联合提高基层诊疗能力，提高了居民对基层的信任度，家医签约工作的开展有了技术支持。

　　呼吸系统慢病的患者缓解期往往疏于管理，急性发作期大都选择上级医院就诊，很难在基层医疗机构留有信息。其中慢性阻塞性肺病危害严重，是家庭医生重点管理的对象。为掌握辖区内慢性阻塞性肺病患者的信息，因地制宜通过多种方式开展了慢阻肺筛查工作。崂山区社区卫生服务中心家庭医生“主动出击”，不再坐在家里等居民上门签约，而是有针对性的主动筛选签约居民。

　　通过呼吸学组有选择性地主动签约，提高了慢性呼吸系统疾病患者的签约率、管理率，个体化精准的健康教育提高了管理效率，降低了患者急性发作次数，减少了就诊于三级医院的频次，增加了居民对社区卫生服务的信心，扩大了家庭医生的影响力，提高了续约率。为进一步开展家庭医生签约工作提高了更加便利顺畅的条件。

　　党员家庭医生为健康护航，义务暖心家医携社区腾飞

　　董家下庄社区张大爷，患脑出血瘫痪在床10余年，伴有失语、神志不清，生活完全不能自理，孩子在外地工作，全靠老伴十几年如一日的照料，家庭经济条件也因此逐渐陷入窘境，老伴宋阿姨由于长期辛劳，也患上了高血压、2型糖尿病。

　　此事经媒体报道后，引起崂山区社区卫生服务中心领导的关注，当即决定抽调政治素质高、业务能力强的三名党员组成党员家庭医生小分队，定期上门开展义务服务。其中有崂山区社区卫生服务中心副主任、医学硕士、副主任医师陈平，中医理疗科业务骨干、中医硕士、主治医师贺新泽和病房护士、全日制本科、王雅宁。

　　经了解，张大爷已经被附近服务站纳入居家护理管理，2019年7月，小分队携带血糖仪、血压计、针灸针等物品，与服务站医生一起，来到患者家中。家里环境让所有人心情沉重，一张医院的病床放在卧室一角，带着鼻饲管、全身肌肉明显萎缩的张大爷躺在床上，呼吸急促。

　　小分队向服务站医生充分了解了既往病史和治疗情况，为张大爷做了全面的体格检查，发现患者发热，血压高，肺部满布痰鸣音，骶尾部有压疮。经过全面评估病情，认真研判治疗风险，制定了周密可行的治疗计划，调整了用药方案，采取西药、中医康复、营养治疗等多管齐下的方式进行综合治疗。宋阿姨、服务站和小分队分工明确，由宋阿姨配合做好日常的生命体征监测、护理、针灸按摩，服务站做好日常诊疗，小分队定期上门探望，病情加重时随时上门，保障患者得到及时诊治。

　　两年来，小分队多次上门送医送药，为张大爷和宋阿姨查体、测血压血糖、做心电图等，免费提供了价值千余元的血糖仪、血糖试纸、针灸针、消毒液等医疗物资，教给宋阿姨按摩、针灸、拍背、翻身等技术。目前，张大爷病情稳定，未再出现褥疮、肺炎，宋阿姨的血压血糖控制稳定，心情也逐渐开朗。小分队与两位老人建立了深厚的友谊，更像是亲戚、朋友。

　　崂山区社区卫生服务中心近几年通过家医签约闭环式一条龙服务模式，为签约家医的居民提供预约老年人健康查体，及时下社区对老年人健康查体结果进行面对面反馈，并进行健康生活方式的健康讲座，把健康的生活方式带到辖区的家家户户。通过定期请上级科联体专家到病房查房会诊或坐诊，为签约居民搭建起上级医联体专家转诊的绿色通道，社区中心上转的病人家庭医生到医联体查房跟踪，提高了社区全科医生的专业水平。下转的签约居民家庭医生为其提供进一步的康复治疗和慢病随访，对失能半失能失智半失智老人办理居家护理，对不能办理居家护理的行动不方便的老人，实行家庭医生上门服务签约服务包的模式为患者提供上门服务，极大了方便了签约居民。这种签约家医——门诊预约——慢病随访——健康查体——查体反馈——居家护理——预约住院——上级转诊——下转随访康复闭环式一条龙服务模式越来越得到签约居民的认可，社区全科医生成为居民值得信赖的健康守门人。